traumatismo abdominal penetrante

TRAUMATISMO ABDOMINAL PENETRANTE

CONSIDERACIONES ANATÓMICAS

Entender la anatomía de la cavidad abdominal es parte fundamental en el manejo del paciente con lesión abdominal. En primera instancia debe recordarse que los  bordes anatómicos del abdomen son:

Límite superior: El nivel de los complejos areola-pezón (IV espacio intercostal)

Límite inferior: El nivel del ano por detrás y los ligamentos inguinales por  delante

Límites laterales: Las líneas axilares posteriores.

Los flancos son las áreas delimitadas entre las líneas axilares anteriores y posteriores a cada lado del abdomen. El área toraco-abdominal es el área situada es el área situada entre los complejos areola-pezón o IV espacio intercostal y los duodécimos arcos costales a cada lado. La espalda es el área situada posterior a las líneas axilares posteriores pero por debajo de la punta de las escápulas. 

Dentro de la cavidad abdominal podemos diferenciar tres regiones anatómicas:

1. La cavidad peritoneal, que se subdivide en abdomen superior e inferior y esta enteramente rodeada por el peritoneo. El abdomen superior ubicado bajo el diafragma y la caja costal, donde se hallan el bazo, hígado, estomago, primera y segunda porción del duodeno y el colon transverso. El abdomen inferior que es la parte baja de la cavidad peritoneal, contiene al intestino delgado y el colon intraabdominal (colon transverso, colon sigmoides y caras anteriores del colon ascendente y descendente).
2. El espacio retroperitoneal, posterior al peritoneo, contiene la aorta, la vena cava inferior, el páncreas, los riñones y sus uréteres, la tercera y cuarta porciones del duodeno y las caras posteriores del colon ascendente y descendente.
3. La pelvis donde se albergan el recto, la vejiga, la próstata, los vasos iliacos y los órganos genitales femeninos. Está situada por debajo de la reflexión peritoneal y por tanto es extraperitoneal; sin embargo, en ciertas circunstancias puede hacerse intraperitoneal como en el caso de útero grávido y repleción vesical en que la cúpula vesical y el fondo del útero se ubican en área intraperitoneal aunque recubiertos por el peritoneo.

FISIOPATOLOGÍA

Las heridas por arma corto-punzantes son causadas por un objeto agudo que penetra la pared abdominal. El tipo de lesiones encontradas dentro del abdomen (viscerales) son usualmente mas predecibles que las que puede ocasionar una herida por arma de fuego; sin embargo, se debe mantener un índice de sospecha. Es importante recordar que una herida por arma de fuego está causada por un proyectil disparado por combustión de pólvora. Esto implica una gran transferencia de energía y hace que la extensión de las heridas dentro del abdomen (número de órganos comprometidos, número de lesiones, etc.) sea altamente impredecible.

FRECUENCIA DE DAÑOS A ÓRGANOS INTERNOS EN TRAUMA PENETRANTE DE ABDOMEN

ÓRGANOS	PORCENTAJE (%)
Tracto biliar	1.1
Estomago	1.3
Duodeno	1.4
Páncreas	1.6
Diafragma	3.1
Colon y recto	3.5
Vejiga	5.7
Rinón	6.3
Intestino delgado	7.2
Retro-peritoneo	9.3
Hígado	18.9
Bazo	40.6

MANEJO DEL PACIENTE CON TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE

“el factor primario en la evaluación del trauma abdominal no es establecer el diagnóstico preciso de una lesión abdominal, sino más bien determinar si existe alguna lesión intraabdominal”.

Siempre debe indagarse sobre cómo sucedieron los hechos, es decir, el mecanismo de producción del trauma y el arma agresora, y si además de las heridas hubo traumatismo contuso. También es importante preguntar por la evolución cronológica de los hechos.

• Pueden ser graves y generalmente requieren de Tratamiento quirúrgico.

• Riesgo de Evisceración: Alto riesgo de infección (peritonitis): No introducir las vísceras, cubrir con gasas  húmedas con suero fisiológico.

 

• Evisceración: es una sección del intestino o de otro órgano abdominal que es desplazado a través de una herida abierta y se sale hacia la parte externa de la cavidad abdominal.

No se debe hacer el intento de tratar de volver a meter a la cavidad abdominal el órgano salido. La víscera se debe dejar tal cual como se encontró o sobre la superficie abdominal. Muchos de los órganos abdominales requieren de un ambiente húmedo, si el intestino o algún otro órgano abdominal se seca, traerá como consecuencia la muerte celular. Por ende el contenido abdominal debe ser cubierto con un apósito estéril humedecido con solución salina estéril. Estos apósitos deben ser continuamente re-humedecidos para prevenir que se sequen.

Su tratamiento es totalmente quirúrgico. 

• Peritonitis: es una inflamación del peritoneo, la membrana serosa que recubre parte de la cavidad abdominal y las vísceras. La peritonitis puede ser localizada o generalizada, y puede resultar de la infección (a menudo debido a la ruptura de un órgano hueco, como puede ocurrir en el traumatismo abdominal o apendicitis) o de un proceso no infeccioso.

Signos y síntomas:

• Rigidez abdominal difusa, especialmente en la peritonitis generalizada
• Fiebre.
• Taquicardia, por lo general asociada a la fiebre
• Aparición de íleon, es decir, parálisis intestinal, lo cual puede también causar náuseas y vómitos.

En su tratamiento se debe identificar y tratar la causa oportunamente. El tratamiento típico implica una cirugía y el uso de antibióticos

EVALUACIÓN PRE HOSPITALARIA DEL TRAUMA ABDOMINAL

• Tratar condiciones amenazantes a la vida.
•  ABC
• Resucitación rápida y agresiva con líquidos intravenosos y Oxígeno. 
•  Control de hemorragias con presión directa.
•  Prevención de daño adicional: 
• Inmovilización completa cervico­espinal con  collar rígido y tabla.
• Reducción de fracturas si no hay pulso distal. 
•  Inmovilización de fracturas rápidamente.
• Transporte rápido y efectivo a un hospital capacitado para tratar la condición del paciente. No necesariamente es el más cercano.
• Debe determinarse el ABCDE  del trauma: inmovilización de columna cervical.

 A-Determinar la permeabilidad de la vía aérea y mantener su permeabilidad total.

B- Establecer si existe dificultad en la ventilación. 

C-Evaluar el estado hemodinámico, como un reflejo de la presencia de hemorragia interna y/o externa.  Y manejo del estado de shock.

D- Evaluar estado neurológico. (espacio, tiempo y lugar). 

E- Exponer el paciente para buscar lesiones (numero de heridas, características), previniendo la hipotermia.

Luego de haber completado la evaluación primaria con el ABCDE debe pasarse a un segundo paso: determinar la región en la cual se localiza la herida y realizar un diagnóstico preciso. Esto quiere decir, herida en región toraco-abdominal, derecha o izquierda, o herida en flanco derecho o herida en espalda o herida en fosa iliaca derecha, etc. dependiendo del caso especifico.

Una vez se ha identificado la región lesionada, el tercer paso involucra la identificación de si la herida es penetrante y/o perforante. Se considera penetración si traspasó el peritoneo. Se considera perforación si comprometió alguna víscera intraabdominal.

Los tres órganos más frecuentemente lesionados en las heridas penetrantes de abdomen son: el intestino delgado, el colon y el hígado.

DIAGNOSTICO

• Laparotomía exploratoria

• Radiografía de abdomen

La mayoría de las heridas penetrantes por arma de fuego requieren laparotomía exploratoria inmediata, pero ocasionalmente se encuentran heridas que penetran la pared abdominal solamente, sin ingresar a la cavidad peritoneal. En este caso, se debe identificar el tracto subcutáneo del paso del proyectil y comprobar la situación mediante radiografías de abdomen en dos proyecciones.

INDICACIONES DE LAPAROTOMĺA EN TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE
Choque	Hematemesis
Peritonitis (evidencia al examen clínico)	Sangre al tacto rectal
Evisceración	Herida por arma de fuego

TRATAMIENTO

La cirugía puede ser necesaria para reparar órganos lesionados. La exploración quirúrgica es necesaria para los pacientes con lesiones penetrantes y signos de peritonitis o choque.