trauma torácico penetrante

TRAUMATISMO TORÁCICO PENETRANTE

Los órganos intratorácicas principales son:

•    El corazón
•    Los pulmones
•    Grandes vasos sanguíneos
•    La tráquea
•    El esófago
•    El timo
•    Numerosos nervios y linfáticos.

 El corazón y los pulmones tienen, cada uno de ellos su propia membrana serosa. La serosa cardíaca es el pericardio. Las serosas pulmonares son las pleuras.

Los traumas torácicos penetrantes están producidos generalmente por heridas por arma de fuego o arma blanca. Los traumatismos torácicos son aquellos en los que existe solución de continuidad de la pared torácica, incluida la pleura parietal, creándose una comunicación entre el interior del tórax (cavidades pleurales o mediastino) y el exterior. La solución de continuidad de la pared torácica pone comunicación el aire atmosférico, de presión (+) con. La cavidad pleural de presión (bruscamente penetra aire en la cavidad pleural.) La lesión de vasos parietales agrega sangre a la cavidad

FISIOPATOLOGÍA

El trauma penetrante, dotado de una fisiopatología más acelerada, no siempre necesitará medios diagnósticos de tan alto nivel, requiriendo cirugía con mayor frecuencia para su resolución.

• Hipercapnia: se produce por una mala ventilación secundaria a cambios de la presión intratorácica y a alteración de la conciencia.

• Acidosis metabólica: secundario a hipoxia tisular. ; la acidosis se da por una mala perfusión de los tejidos, que resulta en la acumulación intracelular de ácido láctico, y por elevación de la tensión del CO2.

• Hipoxia: hipovolemia, alteración ventilación-perfusión y cambios en relaciones de presión intratoracica.

Las lesiones penetrantes son causadas por fuerzas que se distribuyen en un área  pequeña que verdaderamente penetran en la cavidad torácica, son ejemplos, las heridas por arma de fuego, puñaladas o caídas sobre objetos corto-punzantes. En lesiones de trauma penetrante cualquier estructura u órgano de la cavidad torácica puede ser lesionado. Con mayor frecuencia los órganos lesionados son los que están en el camino del objeto penetrante.

HERIDA PENETRANTE DE TÓRAX

 Característica

• Ruptura de pleura
• Pérdida  de estabilidad de la caja torácica
• Compromiso respiratorio
• Compromiso cardíaco (PCR)
• Se escucha a través de la herida el sonido del aire
• Puede salir sangre espumosa por la boca (hemoptisis)

MANEJO DEL PACIENTE CON TRAUMA TORÁCICO PENETRANTE

REVISIÓN PRIMARIA

Las medidas iniciales deben ir encaminadas al diagnóstico y tratamiento precoz del paciente con especial atención a la permeabilidad de la vía aérea, la función cardiovascular y el nivel de conciencia, estableciendo la terapéutica adecuada para la profilaxis del shock tras la exploración inicial del paciente, ha de llevarse a cabo la exploración específica del tórax. Observando el estado de la pared torácica: orificios de entrada y salida, hemorragia, presencia de cuerpos extraños, amplitud y simetría de los movimientos torácicos (limitados en el lado de la lesión), movimiento paradójico de alguna zona de la pared (volet costal) y estado de las venas del cuello. En caso de enfisema subcutáneo se puede palpar crepitación, La transmisión de las vibraciones vocales, la percusión, la auscultación son significativos. Los tonos cardíacos se encuentran apagados en el taponamiento cardíaco.

Objetivo principal: identificar y tratar de forma inmediata las lesiones de riesgo vital: Neumotórax a tensión,  Hemotórax masivo,  Neumotórax abierto, Taponamiento cardíaco, contusión pulmonar.

 Es una valoración rápida de las funciones vitales y se basa en el ABCDE del trauma: siendo lo primero la inmovilización de columna cervical.

A- Vía aérea con control de la columna cervical: primero se verifica la permeabilidad de la vía aérea, retirando cuerpos extraños y luego se procede a establecer la vía aérea por un método temporal o permanente.

B- Ventilación y oxigenación.

C- Control de hemorragias y manejo del shock: La normalización de la función circulatoria requiere dos buenos accesos vasculares periféricos, un manejo agresivo inicial de líquidos y la identificación de otros lugares donde puede haber hemorragia activa.

D- Rápida valoración neurológica: valorar le GCS del paciente.

E -Exposición total del paciente con control de la hipotermia.

REVISIÓN SECUNDARIA

Consiste en una valoración completa del paciente mediante examen físico completo, incluyendo la búsqueda de  lesiones que pueden ser potencialmente letales e importantes de manejar: neumotórax simple, hemotórax, contusión pulmonar, lesiones del árbol traqueo bronquial, trauma cardíaco cerrado, ruptura traumática de la aorta, lesión traumática del diafragma y heridas transmediastinales.

Las más comunes y letales son:

• Neumotórax a tensión: El neumotórax a tensión es una acumulación progresiva de aire a nivel del espacio pleural, usualmente debido a laceraciones del tejido pulmonar, en donde el aire entra a la cavidad pero no puede salir, constituyendo el llamado efecto de válvula de la pared torácica. El aumento progresivo de la presión intrapleural, produce desplazamiento del mediastino, hacia el hemitórax contra lateral, obstruyendo el retorno venoso hacia el  corazón. 

Los signos y síntomas

Los signos usuales de un neumotórax a tensión en desarrollo pueden ser divididos en diferentes etapas:

• Signos tempranos: ruidos respiratorios disminuidos o velados.
• Signos progresivos. Taquipnea y disnea progresiva, taquicardia y enfisema subcutáneo y aumento en la dificultad respiratoria en un paciente intubado.
• Signos tardíos: Distensión yugular, desviación traqueal, timpanía, signos de hipoxia aguda, estrechamiento la presión de pulso y otros signos de shock descompensado progresivo.

El manejo de un paciente con un neumotórax a tensión incluye el reducir la presión del espacio pleural. El método utilizado es la toracocentesis con aguja.

La toracocentesis con aguja debe ser realizada bajo esos tres parámetros: Se inserta un catéter ancho (10 a 16) al espacio pleural afectado, en el segundo espacio intercostal.

1.  La evidencia de dificultad respiratoria progresiva cuando se da ventilación por medio dispositivo de bolsa válvula máscara.
2. Ruidos respiratorios ausentes o disminuidos.
3. Shock descompensado (presión sistólica menor a 90 mmHg).

• Neumotórax abierto: causado por una lesión grande que ocasiona que aire del exterior entre en contacto con la cavidad pleural.  Las heridas penetrantes del tórax pueden producir una abertura de la pared del tórax (neumotórax abierto) estas lesiones son comúnmente producidas por heridas de arma de fuego o con armas corto punzantes, pero también pueden ocurrir por objetos empalados, accidentes automovilísticos y caídas. Dos cosas pueden permitir el paso del aire a la cavidad pleural, una abertura en la pared torácica y otra en el pulmón.

Los síntomas de un neumotórax abierto:

• dolor en el sitio de lesión
•  respiraciones entrecortadas.

 Los signos:

• succión húmeda o un sonido burbujeante como consecuencia del movimiento del aire hacia el interior y exterior del espacio pleural a través del defecto de la pared torácica.

El manejo principal es cerrar el orificio de la pared torácica,  sellando con cinta adhesiva tres lados del apósito, se crea una ventana efectiva para permitir la descompresión espontánea de un neumotórax a tensión en desarrollo.

• Hemotórax masivo: se define como la presencia de sangre en el espacio pleural con una cantidad de 1500 cc. El espacio pleural en adultos puede acumular de 2.500 a 3.000 cc de sangre, la cual puede provenir de varias fuentes, tales como los vasos intercostales desgarrados, vasos pulmonares o del pulmón en sí. A medida que la sangre llena el espacio pleural, ocurre una secuencia familiar de eventos: el pulmón sobre el lado acumulado se colapsa y, si hay suficiente cantidad de sangre acumulada, el mediastino es empujado al lado contralateral. Este con prime el otro pulmón.

Los síntomas de hemotórax están directamente relacionados a la pérdida sanguínea, y en mucho menor grado, a la magnitud del colapso pulmonar y falta de respiración. Dependiendo del grado de compromiso respiratorio y circulatorio, al igual que en cualquier otra condición  de hipovolemia, el paciente puede también estar confundido o ansioso.

Los signos:

• Taquipnea
• Ruidos respiratorios decrementados
•  Mártidez a la percusión
• Signos clínicos de shock
• Ruidos respiratorios disminuidos con hiporresonancia (matidez a la percusión) es equivalente de hemotórax.

El manejo de un hemotórax estará dirigido a corregir los problemas ventilatorio y circulatorio. 

La toracotomía cerrada: consiste en colocar un tubo para drenar sangre o aire en el quinto espacio intercostal y debe ir conectado con un sello de agua.    

• Taponamiento cardíaco: El corazón se encuentra envuelto en una membrana fibrosa, fuerte, flexible pero tiene elástica llamada el pericardio. Existe un espacio potencial (el espacio pericárdico) entre el corazón el pericardio. El taponamiento cardíaco es la acumulación de sangre en el cuerpo pericárdico, causado por pinchadas de cuchillo, punciones o heridas de bala.  A medida que el corazón se contrae para expulsar la sangre durante la sístole, entra más sangre al saco pericárdico. Esto comprime el corazón y no deja que se vuelva a expandir por completo o que se vuelva llenar de sangre. Esto reduce el gasto cardíaco y disminuye la perfusión.

Los síntomas y signos están asociados al estado de shock. Y se la famosa triada de Beck:

• Shock
• Injurjitaciòn yugular
• Ruidos cardíacos hipofonèticos.

El manejo los pacientes con taponamiento cardíaco incluye la extracción de la sangre del pericardio y la supresión de la fuentes de sangrado. Esto puede realizarse mediante un procedimiento denominado pericardiocentesis; es la introducción de una guja de 10 a 15 cm, por el lado izquierdo del la apéndice xifoides y en dirección a la escápula.  

• Contusión pulmonar: es la acumulación de sangre en el parénquima pulmonar (entre  medio de los alvéolos y dentro de ellos), causado por heridas de balas, cuchillo, entre otros.  La hemorragia dentro del saco alveolar  impide la oxigenación del segmento afectado

Los síntomas y signos:

• Dolor en el pecho
• Dificultad para respirar
• toser sangre o grandes cantidades de esputo acuoso (saliva)
• Respiración rápida y superficial
• Resuello en tono alto al exhalar.

El manejo apropiado incluye asegurar una ventilación adecuada y una administración de oxigeno a alto flujo, hasta de un  95%.

 

DIAGNOSTICO  DE TRAUMAS PENETRANTES

• Radiografía de tórax: es el método más sencillo y de mayor utilidad diagnóstica en la valoración del paciente con trauma de tórax.  Indicado en  la contusión pulmonar, da lugar a una imagen de infiltrado alveolar que aparece a las pocas horas del traumatismo,
• Tomografía axial computadorizada (tac) de tórax: Es el medio diagnóstico más fiable para evaluar el estado del parénquima pulmonar y de la cavidad pleural, así como de las estructuras mediastínicas.
• Broncoscopia: Indicada en caso de hemoptisis, para descartar una lesión de la vía aérea.
• Ecografía: Indicada especialmente para el diagnóstico del taponamiento pericárdico.

TRATAMIENTO

Aunque todo traumatizado torácico grave ha de ser tratado según el tipo de lesiones que presenta, no hay que olvidar que la mayoría sufre un politraumatismo. El tratamiento definitivo sólo va a ser quirúrgico en el 15% de los casos. La mayoría de las lesiones se resuelve con el tratamiento inicial. Administración de oxigeno, drenajes torácicos, entre otros.